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Sin embargo, sí observaron que de los 3 sujetos diabéticos que presentaron periodontitis, 2 de ellos presentaban niveles elevados de citoquinas proinflamatorias en el suero, al igual que otro sujeto que presentaba retinopatía, pero no periodontitis.

Los autores sugieren que estos niveles incrementados de citoquinas proinflamatorias podrían deberse a niveles incrementados de AGEs, que desencadenarían esa liberación de citoquinas exagerada.

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Sin embargo, no pudieron evidenciar los niveles incrementados de AGEs utilizando anticuerpos específicos. Se sabe que los diabéticos presentan alterada su capacidad de cicatrización. Las interacciones células-matriz son mediadas por unos receptores de superficie celular específicos conocidos corno integrinas para las correspondientes proteínas de matriz.

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El exceso de proteínas de matriz extracelular en los tejidos causa una alteración directa de las funciones celulares vía moléculas de integrinas. Por tanto, las concentraciones de glucosa regulan la expresión de VLA-5 en dichas células. Sabemos que el incremento here los niveles de receptores para la fibronectina causa la alteración directa de funciones celulares de los fibroblastos como por ejemplo su proliferación, migración y adhesividad.

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Aunque una gran cantidad de factores contribuye a la pérdida de inserción en pacientes diabéticos flora bacteriana, alteración en la respuesta del huésped Esta alteración en su función afecta a la quimiotaxis, la adherencia y la fagocitosis alterando la respuesta del huésped frente a la infección 43, Manouchhr-Pour et al 45 observaron que los diabéticos con periodontitis severa presentaban una menor quimiotaxis de los PMN en comparación con diabéticos con periodontitis leve o sujetos no diabéticos con periodontitis leve o severa.

McMullen 46 et al plantearon en un estudio llevado a cabo sobre los miembros de una misma familia con historia de diabetes y periodontitis severa que esta reducción de la quimiotaxis de los PMN podría tener un origen genético.

Bissada et al 47 observaron que la actividad fagocítica de los neutrófilos en el surco gingival era menor que la de los neutrófilos de sangre periférica y, que independientemente del estado metabólico del diabético, la actividad funcional de los Source aislados de las localizaciones enfermas era menor que en los de las localizaciones sanas. Cutler et al 49 en un informe realizado sobre diferencias de periodontitis asociadas a diabetes mellitus entre diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 paciente diabético tipo I atribuyeron la alteración en la fagocitosis, quimiotaxis y lisis de los PMN frente a un periodontopatógeno aislado, la Porphyromonas gingivalis, a una inhibición de la vía glucolítica del PMN, un metabolismo anormal de los nucleótidos cíclicos y una reducción en los receptores de membrana de los PMN.

Valores entre el 1 y el 2% serían más razonables, con la DM tipo 1 aportando el De las múltiples regiones asociadas con la enfermedad, con diferencia la.

Sin embargo, en la actualidad no existen estudios que aporten conclusiones firmes y apoyen estas impresiones clínicas. Existen estudios que han demostrado cambios vasculares en el periodonto de sujetos diabéticos caracterizados por un engrosamiento de la membrana basal de los vasos capilares gingivales. Se piensa que estas alteraciones impiden la difusión de oxigeno, la migración de PMN y la difusión de factores séricos como los anticuerpos.

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Parece ser que si se controlan los niveles de glucosa en suero estas alteraciones se pueden revertir en gran medida y por tanto se podrían controlar dichas infecciones.

Probablemente la alteración de la actividad de distintas estirpes celulares no sólo juegue un papel primordial en la mayor susceptibilidad que estos pacientes presenta frente a las infecciones sino que también afecte la respuesta de cicatrización. Sorsa et al 51 demostraron que estos niveles incrementados de colagenasa podían ser ínhibidos in vitro por tetraciclinas. Un ejemplo de este tipo de productos es la HbA 1c ,utilizada en la clínica como marcados de control de la glucosa a largo plazo en pacientes diabéticos.

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Posteriormente tienen lugar una serie de reacciones moleculares complejas que dan como resultado la formación de los llamados productos finales de glicosilación avanzados AGEs. Se sabe que los AGEs juegan un papel central en la patogénesis de las complicaciones del paciente diabético y se han descrito una gran cantidad de receptores celulares para los Article source. El que mejor ha sido caracterizado es el RAGE perteneciente a la superfamilia de las inmunoglobulinas de moléculas de superficie celular De la interacción entre los AGEs y los RAGE tiene lugar la apuesta en marcha de mecanismos de señalización intracelular que conllevan una alteración en el fenotipo celular.

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Obesidad en el mundo y su efecto en la salud de la mujer. Todo esto se va a producir, especialmente, si el paciente tiene un mal control de su enfermedad. Entre las patologías que se pueden ver relacionadas, destacan las siguientes 23 :.

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También se ha descrito una mayor incidencia de paladar hendido en neonatos de madres diabéticas con mal control metabólico. Para poder demostrar esta asociación, se emplean los criterios de Bradford Hill, que pretenden analizar cada secuencia de la asociación y los distintos aspectos de la misma. Al analizar la bibliografía, hemos encontrado la siguiente información sobre cada uno de los criterios de Bradford Hill acerca de la asociación entre diabetes mellitus y enfermedad periodontal:.

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La prevalencia de diabetes en los pacientes con periodontitis es estadísticamente superior casi 2 veces que la de los paciente sin periodontitis. En cuanto a la severidad de la destrucción estimada en pérdida de inserción media, es de nuevo superior en los sujetos diabéticos entre los 15 y los 55 años, con valores que aparecen duplicados frente a los sujetos no diabéticos en el grupo de edad entre 15 y 24 años.

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A partir de los 55 años, las diferencias entre diabéticos y no diabéticos se diluyen, probablemente debido al alto índice de obesidad de esa población que altera por si misma la resistencia a la insulina.

Dosis-respuesta: Existe suficiente evidencia para afirmar la existencia de una relación dosis-respuesta entre la periodontitis y la diabetes, de tal modo, que un empeoramiento del control glucémico supone un incremento en los efectos adversos de la diabetes en la enfermedad periodontal, y viceversa Es importante considerar también la duración de la enfermedad, ya que, a mayor tiempo de evaluación, mayor prevalencia y diferencias de periodontitis asociadas a diabetes mellitus entre diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 de sus complicaciones Los resultados conjuntos nos permiten confirmar la existencia del efecto de la periodontitis en el control glucémico de los pacientes diabéticos.

Un estudio longitudinal referente en este campo, es el de Taylor et al,sobre la población de Indios Pima Durante los años a realizan exploraciones a los sujetos con una periodicidad de 2 años.

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Los datos de pérdida ósea disponibles son de 88 sujetos con al menos un periodo, de los cuales 17 tienen dos periodos. Al considerar el efecto de la edad, observan como existe una disminución del efecto de la periodontitis en el control glucémico a medida que afecta la edad.

De tal modo que para el grupo de edad de 25 años en baseline, el OR es de 13,57, frente a 0,71 para el grupo de 50 años.

Se observa por tanto la importancia de un buen control del estado periodontal de los pacientes diabéticos para conseguir mantener adecuados valores de glucemia.

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La consecuencia de este conjunto de procesos explicaría el aumento en la susceptibilidad a las infecciones, los cambios vasculares y la dificultad para la curación presente en los pacientes diabéticos 29, Ha sido demostrado que estos mediadores tienen un efecto importante sobre el metabolismo de la glucosa y de los lípidos, especialmente tras infecciones agudas o trauma.

Hasta el momento, la mayor parte de los estudios se han centrado en los efectos de las infecciones agudas, sin embargo, es necesario comprobar si estos resultados se van a mantener al tratarse de una infección crónica como es la periodontitis.

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Intervienen mecanismos genéticos e inmunológicos. En cuanto a los primeros, tanto la diabetes como la periodontitis tienen un patrón de herencia familiar muy fuerte, existiendo en ambas una asociación entre la susceptibilidad genética y el genotipo HLA.

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Parece por tanto posible proponer que una combinación determinada de alelos HLA puede resultar en un huésped susceptible a ambas enfermedades. En el caso de la periodontitis, dichos factores serían la placa bacteriana, el tabaco y el estrés.

Para la DM tipo 1 serían los virus, micobacterias, agentes tóxicos, estrés emocional y constituyentes de las comidas, y para el tipo 2, el exceso de comida y el ejercicio físico 3. Con ellos se ha demostrado el efecto de la diabetes en la respuesta inflamatoria a P. Siguiendo con el esquema del trabajo, también hay que considerar los estudios sobre animales de experimentación realizados para comprobar el efecto de la periodontitis sobre el control glucémico de la diabetes semanas.

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En cuanto a la pérdida ósea, las ratas diabéticas con periodontitis obtienen valores de pérdida superiores a los de las ratas no diabéticas con periodontitis Por tanto, los estudios de experimentación permiten comprobar en modelos animales, lo que había sido demostrado anteriormente en los estudios epidemiológicos en humanos, aportando con ello mayor evidencia científica y mayor fuerza a la relación bidireccional existente entre diabetes y periodontitis.

Tras la revisión de la literatura que hemos llevada a cabo, podemos concluir lo siguiente:.

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El paciente diabético bien controlado no presenta ninguna contraindicación para ser tratado en la clínica dental, aunque es conveniente seguir ciertas recomendaciones. Los estudios epidemiológicos, experimentales y de causalidad aportan evidencia científica suficiente para confirmar la existencia de una relación bidireccional entre la diabetes y la periodontitis.

La periodontitis es considerada actualmente la sexta complicación de la diabetes y, por tanto, resulta claro el papel del control de la diabetes en una adecuada respuesta al tratamiento periodontal por parte de estos pacientes.

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En células en cultivo, la glicosilación de fibronectina puede alterar la capacidad de adhesión de fibroblastos gingivales y de ligamento periodontal. Otra respuesta fisiológica alterada al inducir la glicosilación de fibronectina es una reducción de la velocidad de migración celular, lo que tiene importantes repercusiones sobre la regeneración de los tejidos afectados La diabetes puede promover la apoptosis de fibroblastos y osteoblastos, disminuyendo la masa crítica de células involucradas en la reparación de heridas Los principales efectos de la diabetes sobre la reparación periodontal se muestran en la Figura 1.

Diabetes y su impacto en el territorio periodontal

Los primeros estudios en mostrar un efecto del tratamiento de la enfermedad periodontal sobre la diabetes fueron desarrollados por Grossi et al y mostraron que el tratamiento de la periodontitis era capaz de reducir los niveles de HbA1c en la población de indios Pima Sin embargo, estos valores de reducción en los niveles de hemoglobina glicosilada no alcanzaron niveles de significancia estadística Es posible que estas diferencias en el control metabólico de la diabetes en respuesta al tratamiento de la enfermedad periodontal se deban a la heterogeneidad de las poblaciones que han sido estudiadas hasta el momento.

Por otro lado, la población de indios Pima representa a un grupo étnicamente homogéneo y en donde es posible que las estrategias de tratamiento y de mantención periodontal utilizadas hayan permitido un mejor control del estado periodontal diferencias de periodontitis asociadas a diabetes mellitus entre diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 estos pacientes La evidencia a la fecha permite pensar que el tratamiento de la enfermedad periodontal es capaz contribuir al control de la glicemia.

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El objetivo de este trabajo es revisar la evidencia existente sobre la influencia de las enfermedades periodontales en la diabetes, su control metabólico y sus complicaciones, así como tratar de analizar las implicaciones de esos hallazgos. Las enfermedades periodontales son infecciones que inducen una respuesta inmunoinflamatoria en los tejidos periodontales, responsable en gran parte de la destrucción tisular asociada.

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Su prevalencia es alta en todo el mundo, lo que es confirmado por datos recientes tanto en España como en Portugal. Su importancia radica no solo en los efectos locales como la pérdida de dientes, sino también en sus efectos sistémicos.

Entre ellos, las enfermedades periodontales pueden afectar a la diabetes y a su control glucémico, debido a los efectos a nivel de la inflamación sistémica. Por otra parte, el tratamiento periodontal puede mejorar el control de la glucemia y, eventualmente, reducir la frecuencia de complicaciones.

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In the last few years, various studies have shown that diabetes is not only a risk factor for periodontal diseases, but also that periodontal diseases may affect glycaemic control, with the well known consequences in terms of diabetes complications. The aim of the present paper was to review the existing evidence on the impact of periodontal diseases on diabetes, its metabolic control, and its complications, as well as the implications of these findings.

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Periodontal diseases are infections, which trigger an immune inflammatory response in the periodontal tissues, responsible for a major proportion of the associated tissue destruction. The prevalence of periodontal diseases is high all over the world, which is confirmed in recent studies, both in Spain and Portugal. The importance of these diseases is based, not only on the local effects, such as tooth loss, but also on their systemic consequences.

Among them, periodontal diseases have been shown to affect diabetes and its glycaemic control, due to among other factors the associated systemic inflammation.

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Different studies have shown that periodontitis is associated with a higher level of glycosylated haemoglobin, both in subjects with and without diabetes.

Moreover, it has been suggested that periodontitis may increase the risk of diabetes onset, as well as a higher risk of diabetic complications for diabetes patients. Conversely, periodontal therapy may improve glycaemic control in type 2 diabetic diferencias de periodontitis asociadas a diabetes mellitus entre diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 and, eventually, decrease diabetes complications. The implications of these findings are numerous, affecting dentists, other health professionals and patients, among others.

En los pacientes afectados por enfermedades periodontales, la presencia de determinadas enfermedades sistémicas puede significar un reto para su manejo: puede ser necesario modificar los planes de tratamiento, se ha de consultar al médico que sigue al paciente y la prevención tiene que ser una parte al menos igual de relevante.

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En more info casos, el enfoque periodontal tiene que ser menos agresivo. Igualmente la detección y el tratamiento de las enfermedades sistémicas pueden afectar el resultado de la terapia periodontal En otra revisión, paralela a esta, se han analizado los efectos de la diabetes sobre las enfermedades periodontales 4. El objetivo de este trabajo es, pues, revisar la evidencia existente sobre la influencia de las enfermedades periodontales en la diabetes mellitus DMsu control metabólico y sus complicaciones, así como tratar de analizar las implicaciones de esos hallazgos.

Las enfermedades periodontales son patologías inflamatorias crónicas, causadas por las bacterias de los biofilms bacterianos dentales antes llamado placa dental o bacterianaque afectan a los tejidos periodontales.

Diabetes mellitus: Su implicación en la patología oral y periodontal

Específicamente en la periodontitis, el proceso infeccioso causa la destrucción de los tejidos de soporte del diente y puede llevar a movilidad y pérdida dentaria Aunque la periodontitis es considerada como una enfermedad de naturaleza infecciosa, se requiere también un huésped susceptible en el que se produzca la reacción inflamatoria crónica que origina la destrucción periodontal. Por tanto, las enfermedades periodontales son enfermedades de etiología multifactorial fig.

El agente causal que las desencadena es more info agresión bacteriana y se ha demostrado que la presencia de ciertas bacterias, o grupos de bacterias, puede representar un factor de riesgo para la destrucción periodontal, destacando: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis y Tannerella forsythia Modelo etiológico de las enfermedades periodontales.

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Adaptado de Agustín Casas y Jorge Serrano. La presencia de bacterias a nivel subgingival induce en los tejidos periodontales la producción de citocinas y otros mediadores químicos proinflamatorios, generando una respuesta inflamatoria gingivitis clínica. En la gingivitis predominan los leucocitos polimorfonucleares, que liberan numerosas enzimas con efectos deletéreos tanto para los tejidos del huésped como para los microorganismos.

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Si los leucocitos polimorfonucleares son capaces de controlar el crecimiento bacteriano, el proceso se mantiene bajo control Si no se controla adecuadamente la agresión bacteriana, se activa el sistema inmune adaptativo, con la presentación de antígenos bacterianos por las células de Langerhans y los macrófagos.

Todo este proceso genera la lesión clínica característica de las periodontitis, denominada bolsa periodontal, y que es una profundización patológica del surco gingival que rodea los dientes, causada por la inflamación de la encía y la destrucción de los tejidos de soporte tejido óseo y ligamento periodontal Entre los factores de riesgo genéticos se incluyen aquellos relacionados con alteraciones en los leucocitos polimorfonucleares, diferentes polimorfismos genéticos y anomalías congénitas o hereditarias asociadas a sobrecrecimiento gingival o a inmunodepresión.

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Entre los factores de riesgo adquiridos destacan fundamentalmente la diabetes y otras patologías que cursen con inmunodepresión como la infección por VIH, o la ingesta de medicamentos asociados a sobrecrecimiento gingival fenitoína, ciclosporina, grupo del nifedipino… También hay que tener en cuenta los factores de riesgo locales, tanto de tipo dentario perlas y proyecciones del article source, malposición dentaria, discrepancias oclusales, proximidad radicular, contactos abiertos, anormalidades radiculares, afectación pulpar, fracturas dentarias y reabsorciones radiculares externas como iatrogénico restauraciones dentarias sobrecontorneadas o defectuosas, contactos abiertos, invasión de estructuras anatómicas, perforaciones radiculares La importancia de las periodontitis no deriva exclusivamente de su prevalencia, sino de la morbilidad asociada.

Por un lado, las periodontitis se asocian a la pérdida de dientes: en España, el promedio es de tres dientes ausentes en los adultos entre 35 y 44 años, y hasta 13,8 entre los 65 y 74 años 7. Esta pérdida dentaria crea un importante deterioro estético y funcional Numerosas investigaciones implican a la infección periodontal como factor de riesgo para algunas condiciones sistémicas, como las enfermedades cardiovasculares, el parto prematuro, la descompensación de la diabetes o ciertas enfermedades pulmonares La evidencia científica actual sugiere que este proceso a nivel periodontal se asocia a una situación diferencias de periodontitis asociadas a diabetes mellitus entre diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 inflamación sistémica medida con el incremento de la proteína C-reactiva y otras proteínas de fase aguda o por marcadores de estrés oxidativoque parece resultar del paso de bacterias periodontales diferencias de periodontitis asociadas a diabetes mellitus entre diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 sus toxinas a la circulación general Esquema de la patogénesis de las enfermedades periodontales, adaptado de Esa inflamación sistémica, presente de manera crónica en pacientes con periodontitis, podría favorecer diferentes aspectos relacionados con la DM y el control de la glucemia: - Aumento de la resistencia a la insulina, de manera similar a como lo hace la obesidad, dificultando el control de la glucemia 1.

Los pacientes con periodontitis podrían presentar intolerancia a la glucosa Cambios en la función inmune de las células, que podrían generar una mala regulación del metabolismo de los lípidos a través de mecanismos relacionados con las citocinas En un estudio con pacientes con DM2, los niveles de peroxidación de lípidos se asociaban con el incremento en los niveles de source periodontal Por tanto, los pacientes con periodontitis tienen diabetes con el doble de probabilidad que los sujetos sin periodontitis.

Un trabajo en sugirió que existe un aumento del riesgo para el desarrollo de diabetes en individuos con periodontitis, una vez ajustados los factores de confusión potenciales. En ese trabajo, la periodontitis severa se asoció con un aumento de la hemoglobina glucosilada HbA1c en individuos con y sin DM2. En personas sin diabetes, la progresión de la periodontitis durante años se correlacionó con un aumento de la HbA1c y con intolerancia a la glucosa En un artículo de revisión 32presentado en el Workshop conjunto de la Federación Europea de Periodoncia y de la Academia Americana de Periodontitis, se seleccionaron cuatro artículos 24,33—35que incluyeron en conjunto Tres de los cuatro estudios 24,33,35 encontraron un aumento significativo del desarrollo de diabetes en pacientes con periodontitis severa, definida por la profundidad de bolsa, tras el ajuste de los factores de confusión.

Estos datos go here concluir que diferentes estudios demuestran un aumento en el riesgo de desarrollar diabetes en personas con periodontitis severa, si se compara con salud periodontal o periodontitis inicial En personas sin diabetes, la progresión de periodontitis en años se asocia con un incremento en la HbA1c y alteraciones en la tolerancia a la glucosa.

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La radioterapia es uno de los pilares terapéuticos utilizados en la oncología, fraktur base cranii emedicina diabetes exenta de producir daño ocular, lo que constituye un fenómeno bien establecido.

Esta conclusión estaba basada en cuatro estudios 24,36— En el estudio de Demmer et al. Varios estudios epidemiológicos han coincidido en señalar que la periodontitis puede asociarse a una mayor dificultad en el control de la diabetes: en el estudio NHANES IIIque trató de describir la prevalencia de caries y enfermedades periodontales en la población adulta de EE.

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Como se ha visto, los estudios parecen indicar que los diabéticos con periodontitis tienen peor control metabólico y también podrían presentar mayores complicaciones sistémicas asociadas a la DM 38,40— Existe, en cambio, una evidencia limitada de la asociación entre enfermedades periodontales y complicaciones de la diabetes en adultos con una DM1 de larga duración Los objetivos generales del tratamiento periodontal son devolver y mantener la salud y la función de los tejidos periodontales En la fase higiénica, el control de placa por parte del paciente resulta fundamental, al igual que durante el resto de las fases del tratamiento.

Esto se ha de realizar entre 3 y 6 semanas tras terminar la primera fase. En función de los resultados obtenidos, se decide si se han conseguido los objetivos de control de la infección o no. Para esta pregunta, que es una hipótesis importante que se encuentra en la literatura, no hay todavía suficientes estudios para afirmarlo o rechazarlo Diversos estudios han evaluado esta hipótesis, dado que la disminución de la HbA1c es un resultado establecido para medir el éxito del tratamiento de la Diferencias de periodontitis asociadas a diabetes mellitus entre diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2.

Entre los ensayos clínicos aleatorizado publicados, los resultados son variables y, a veces, contradictorios. De manera general, los resultados indican que el tratamiento periodontal, incluido raspado y alisado radicular, mejora el control de la glucemia en la DM2 51—53click here otros no reportan mejoría Cuando en el tratamiento se click to see more doxiciclina sistémica, algunos estudios observan mejor control metabólico 55—57mientras que otros no detectan diferencias Otros estudios añaden otras pautas coadyuvantes como tinidazol con ampicilina 59,60minociclina 61 o azitromicina 62de diferencias de periodontitis asociadas a diabetes mellitus entre diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 sistémica; o antisépticos como la clorhexidina 63 o antibióticos 64aplicados de manera tópica, con resultados positivos.

En DM1, los resultados son contradictorios y hay menos estudios 65, Janket et al.

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Simpson et al. Salvi et al. Pero parece evidente que los niveles de reducción de la HbA1c, tras tratamiento periodontal, medidos a corto plazo, podrían ser relevantes.

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Si esta reducción se pudiera mantener a largo plazo, esto podría contribuir a reducir la morbimortalidad asociada con la DM. No hay todavía datos suficientes para confirmar esta hipótesis de manera directa. En un estudio retrospectivo a 2 años, de la base de datos de una empresa de seguros de salud en EE.

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Sin embargo, sugieren que son necesarios estudios para confirmar esta relación una vez se ajusten cofactores como el tabaquismo o el nivel socioeconómico Por todo ello, se debe promover la salud bucodental en las personas con diabetes como parte integral del manejo global de su diabetes La relación bidireccional entre las dos enfermedades justifica un manejo conjunto con el odontólogos y con otros profesionales sanitarios, con el objetivo de crear las condiciones adecuadas que favorezca el diagnóstico precoz y el tratamiento temprano y eficaz, de manera global.

A los pacientes diabéticos se les debería informar de que el riesgo de enfermedades periodontales aumenta con la diabetes, y esto también implica que se han de elaborar planes de tratamiento adaptados.

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Detalles como el horario de atención de los pacientes diabéticos, la duración de las citas o el tipo de tratamiento a realizar han de ser conocidos por el diabético y el equipo que le trata 72, La relación bilateral entre la salud bucal y la salud sistémica es un reto para el tratamiento de pacientes con diabetes y enfermedad periodontal por parte de los equipos médicos Este trabajo forma parte del I Workshop Ibérico sobre diabetes y enfermedades periodontales, patrocinado por Colgate España.

Artículo preparado para el I Workshop Ibérico sobre diabetes y enfermedades periodontales, patrocinado por Colgate España. Inicio Avances en Diabetología Efectos de las enfermedades periodontales sobre la diabetes. ISSN: Artículo anterior Artículo siguiente.

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Información del artículo. El objetivo de este trabajo es revisar la evidencia existente sobre la influencia de las enfermedades periodontales en la diabetes, su control metabólico y sus complicaciones, así como tratar de analizar las implicaciones de esos hallazgos. Su importancia radica no solo en los efectos locales como la pérdida de dientes, sino también en sus efectos sistémicos.

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